Title *

Mr.  Mrs.  Ms.

Full Name *

Home plate address. *

Phone Number *

เลขที่บัตรประจำตัวคนพิการ/ประชาชน (ที่ยื่นขอ) *

The type of disability. *

ความพิการทางการเห็น

ความพิการทางการได้ยินหรือสื่อความหมาย

ความพิการทางการเคลื่อนไหวหรือทางร่างกาย

ความพิการทางจิตใจหรือพฤติกรรม

ความพิการทางสติปัญญา

ความพิการทางการเรียนรู้

ความพิการทางออทิสติก

Status *

Single

Married

Widowed

Divorced

Separated

Other

Occupation *

Monthly income *

บุคคลอ้างอิงที่สามารถติดต่อได้ *

เบอร์โทรศัพท์/บุคคลอ้างอิง *

สถานภาพการรับสวัสดิการภาครัฐ *

ไม่ได้รับเบี้ยยังชีพผู้สูงอายุ

ได้รับเงินเบี้ยความพิการ

ได้รับเงินสงเคราะห์เพื่อการยังชีพผู้ป่วยเอดส์

ย้ายภูมิลำเนาเข้ามาอยู่ใหม่

Intent to receive living allowance *

Receive cash in person

รับเงินสดโดยผู้รับมอบอำนาจ

โอนเข้าบัญชีในนามผู้มีสิทธิ

โอนเข้าบัญชีผู้รับมอบอำนาจ