称谓 *

先生  女士  女士

姓名 *

家用盘子地址. *

电话号码 *

เลขที่บัตรประจำตัวคนพิการ/ประชาชน (ที่ยื่นขอ) *

残疾的类型。 *

ความพิการทางการเห็น

ความพิการทางการได้ยินหรือสื่อความหมาย

ความพิการทางการเคลื่อนไหวหรือทางร่างกาย

ความพิการทางจิตใจหรือพฤติกรรม

ความพิการทางสติปัญญา

ความพิการทางการเรียนรู้

ความพิการทางออทิสติก

状态 *

未婚

已婚

丧偶

离异

分居

其他

职业 *

月收入 *

บุคคลอ้างอิงที่สามารถติดต่อได้ *

เบอร์โทรศัพท์/บุคคลอ้างอิง *

สถานภาพการรับสวัสดิการภาครัฐ *

ไม่ได้รับเบี้ยยังชีพผู้สูงอายุ

ได้รับเงินเบี้ยความพิการ

ได้รับเงินสงเคราะห์เพื่อการยังชีพผู้ป่วยเอดส์

ย้ายภูมิลำเนาเข้ามาอยู่ใหม่

有意领取生活补贴 *

本人领取现金

รับเงินสดโดยผู้รับมอบอำนาจ

โอนเข้าบัญชีในนามผู้มีสิทธิ

โอนเข้าบัญชีผู้รับมอบอำนาจ