称谓 *

 先生   女士   女士

姓名 *

电话号码 *

示例：08xxxxxxxx

举报人地址（如有）

เรื่องที่ขอรับบริการ *

-- 请选择 --ขอพ่นหมอกควันกำจัดยุงลายขอกำจัดแหล่งเพาะพันธุ์ลูกน้ำยุงลายขอควบคุมโรคติดต่อทางอาหารและน้ำขอควบคุมโรคระบบทางเดินหายใจ/ไข้หวัดใหญ่ขอพ่นยาฆ่าเชื้อ/ทำความสะอาดพื้นที่เสี่ยงขอให้คำแนะนำ/ประเมินความเสี่ยง其他

ระบุชื่อโรค/ปัญหา (ถ้ามี)

สถานที่/พื้นที่ที่ต้องการดำเนินการ *

紧急程度 *

-- 请选择 --เร่งด่วนมาก (มีผู้ป่วย/เสี่ยงระบาด)เร่งด่วน (พบแหล่งเพาะพันธุ์/เสี่ยงเพิ่ม)中号综合

วันที่พบเหตุ/เริ่มมีปัญหา *

จำนวนผู้ได้รับผลกระทบ/ผู้ป่วย (โดยประมาณ)

รายละเอียด/อาการ/สภาพพื้นที่ *

ผู้ประสานงาน (ถ้ามี)

เบอร์ติดต่อผู้ประสานงาน (ถ้ามี)

ช่วงเวลาที่สะดวกให้เจ้าหน้าที่เข้าดำเนินการ *

-- 请选择 --08:30-12:0013:00-16:30ติดต่อก่อนเข้าดำเนินการ

地标/附近地点