Title *

 Mr.   Mrs.   Ms.

Full Name *

Phone Number *

Example: 08xxxxxxxx

Address of the informant (if any)

ประเภทปัญหา/สาเหตุ *

-- Select --เสียงดังรบกวนกลิ่นเหม็น/ควัน/ฝุ่นน้ำเสีย/ทิ้งน้ำเสียขยะ/สิ่งปฏิกูลสัตว์เลี้ยงรบกวนกิจการ/การก่อสร้างรบกวนOther

สถานที่เกิดเหตุ/จุดที่มีปัญหา *

รายละเอียดเหตุเดือดร้อนรำคาญ *

วันที่เริ่มเกิดปัญหา/วันที่พบ *

ช่วงเวลาที่เกิดเหตุบ่อย *

ตัวอย่าง: 06:00-08:00, 18:00-21:00, หรือ “เกิดได้ทุกเวลา”

Urgency *

-- Select --เร่งด่วนมาก (กระทบสุขภาพ/อันตราย)เร่งด่วน (กระทบการใช้ชีวิต)MediumGeneral

ความประสงค์/แนวทางที่ต้องการให้ช่วยดำเนินการ *

-- Select --ขอให้ตรวจสอบและดำเนินการตามอำนาจหน้าที่ขอให้เข้าพูดคุย/ไกล่เกลี่ยเบื้องต้นขอให้แนะนำแนวทางแก้ไข/ควบคุมOther

Landmarks/Nearby Places

Convenient time to contact

-- Select --08:30-12:0013:00-16:30Contactable at any time